{"id":1022,"date":"2010-12-19T09:00:49","date_gmt":"2010-12-19T09:00:49","guid":{"rendered":"http:\/\/dzvhae-homoeopathie-blog.de\/?p=1022"},"modified":"2011-12-05T08:52:54","modified_gmt":"2011-12-05T08:52:54","slug":"die-metaanalyse-von-matthias-egger-auf-dem-prufstand-interview-mit-rainer-ludtke-%e2%86%92-the-lancet-%e2%86%92-homoopathie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dzvhae-homoeopathie-blog.de\/?p=1022","title":{"rendered":"Die Metaanalyse von Matthias Egger auf dem Pr\u00fcfstand. Interview mit Rainer L\u00fcdtke. (? The Lancet ? Hom\u00f6opathie)"},"content":{"rendered":"

Im Jahr 2005 ver\u00f6ffentlichte Prof. Matthias Egger<\/a> von der Universit\u00e4t Bern eine Metaanalyse<\/a>, die klinische Studien zur Hom\u00f6opathie und Schulmedizin<\/em> gegen\u00fcberstellte. Egger und Kollegen kamen damals zu dem Ergebnis, dass Hom\u00f6opathie allein auf dem Placeboeffekt beruhe. Die Schriftleitung der angesehenen medizinischen Fachzeitschrift \u201eThe Lancet“<\/a><\/span> versah die Metaanalyse mit einem begleitenden Kommentar, in dem \u201edas Ende der Hom\u00f6opathie\u201c<\/span> proklamiert wurde. Schon von Anfang an fragten sich Kritiker erstaunt, wie eine ganze Therapierichtung auf der Grundlage von nur acht Studien abschlie\u00dfend bewertet werden kann. Eine systematische Neuauswertung der Metaanalyse zeigt, dass die Hypothese, Hom\u00f6opathie sei ein reines Placeboph\u00e4nomen, durch die Metaanalyse von Matthias Egger, Aijing Shang und Kollegen nicht so eindeutig und \u00fcberzeugend gest\u00fctzt wird, wie es die Autoren behaupten. <\/span><\/strong><\/p>\n

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Dipl. Statistiker Rainer L\u00fcdtke, Biometriker der Karl und Veronica Carstens-Stiftung<\/em>, erl\u00e4utert nachfolgend seine 2008 im \u201eJournal of Clinical Epidemiology\u201c<\/em> publizierte Re-Analyse<\/strong><\/a> der gerne falsch interpretierten<\/strong><\/span> Metaanalyse von Shang et al. 2005<\/a><\/strong>. Das Gespr\u00e4ch zeigt, wie stark Ergebnisse wissenschaftlicher Arbeiten durch die Paradigmen, Plausibilit\u00e4tsvorstellungen und handwerklichen Fehler von Wissenschaftlern geformt werden k\u00f6nnen.
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Interview mit Dipl.-Stat. Rainer L\u00fcdtke:<\/h2>\n

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Herr L\u00fcdtke, im Rahmen der Qualifikation zur Fu\u00dfball-EM 2012 spielt Deutschland am 11. Oktober 2011 – d. h. in etwa 10 Monaten – gegen Belgien. Haben Sie das Spielergebnis bereits mathematisch genau berechnet?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Nein – als Statistiker kann ich zwar Daten auswerten und interpretieren, nicht jedoch zuk\u00fcnftige Ereignisse vorhersagen.<\/p>\n

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Zur Berechnung m\u00fcssen Sie nur die durchschnittliche F\u00e4higkeit aller deutschen und belgischen Fu\u00dfballmannschaften ermitteln. Daraus l\u00e4sst sich dann das Spielergebnis pr\u00e4zise ableiten – oder nicht?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Ihre Frage ist eine Anspielung auf meinen Kommentar \u201eDas Ende des deutschen Fu\u00dfballs\u201c<\/a><\/strong> im Journal Forschende Komplement\u00e4rmedizin (FK)<\/em><\/a>, in dem ich logische Ungereimtheiten der Metaanalyse von Frau Shang, Herrn Egger und Kollegen persifliert habe.<\/p>\n

Es ist in der Tat so, dass die Ergebnisse von Shang et al. 2005 <\/em>einen gravierenden interpretatorischen Fehler beinhalten, den ich durch meinen Fu\u00dfball-Vergleich verst\u00e4ndlich machen wollte. Die Autoren der Metaanalyse schlossen von der durchschnittlichen Wirksamkeit einer hom\u00f6opathischen Behandlung<\/em> auf den Einzelfall<\/em>. Oder pr\u00e4ziser: Sie schlossen von einem Pool von Studien zu \u00e4u\u00dferst unterschiedlichen Arzneimitteln und Krankheiten auf die Wirksamkeit jedes einzelnen Mittels bei jeder Erkrankung. Das ist ungef\u00e4hr so, als ob man – um bei meinem FK-Vergleich zu bleiben – von der durchschnittlichen F\u00e4higkeit aller deutschen und portugiesischen Fu\u00dfballmannschaften auf das Ergebnis eines Spiels zwischen Bayern M\u00fcnchen und dem FC Vicela r\u00fcckschlie\u00dfen w\u00fcrde.<\/p>\n

Im Kontext Fu\u00dfball f\u00e4llt die Absurdit\u00e4t dieser unzul\u00e4ssigen Schlussfolgerung sofort auf. In der Metaanalyse von Prof. Egger ist dieser Aspekt den Autoren nicht aufgefallen.<\/p>\n

Worum ging es genau in der Metaanalyse von Frau Shang und Herrn Egger?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Aijing Shang, Matthias Egger und weitere Mitarbeiter haben jeweils 110 placebokontrollierte Therapiestudien zur Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie und der Schulmedizin in einer Metaanalyse zusammengefasst und bewertet<\/strong><\/span>. Sie rechneten verschiedene Fehlerquellen heraus, welche die Ergebnisse beeinflussen k\u00f6nnten. Danach blieb bei den Hom\u00f6opathiestudien kein Therapieeffekt \u00fcbrig, der \u00fcber einen Placeboeffekt hinausgeht. Bei den schulmedizinischen Studien war dies anders.<\/p>\n

Die Autoren interpretierten ihre Daten als Best\u00e4tigung der Annahme, dass klinische Effekte der Hom\u00f6opathie durch Placeboeffekte zu erkl\u00e4ren sind.<\/p>\n

Das klingt nach einer ganz normalen Metaanalyse, nicht jedoch nach dem \u201eEnde der Hom\u00f6opathie\u201c. Was erkl\u00e4rt Ihrer Meinung nach den sp\u00e4teren Kommentar in \u201eThe Lancet\u201c und das heftige Medienecho?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Die Schweiz evaluierte zwischen 1998 und 2005<\/a> verschiedene komplement\u00e4rmedizinische Therapierichtungen, um zu kl\u00e4ren, ob diese dauerhaft in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen werden sollen. Die Metaanalyse von Shang et al. 2005 <\/em>war hier nur eine von mehreren wissenschaftlichen Arbeiten, die im Rahmen eines Health Technology Assessments (HTA)<\/em> zur Hom\u00f6opathie<\/a> gemeinsam publiziert werden sollten. Der schlussendlich ver\u00f6ffentlichte HTA-Bericht stellte die Hom\u00f6opathie in ein durchaus positives Licht, wurde jedoch von den Medien weder thematisiert noch \u00fcberhaupt wahrgenommen.<\/p>\n

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Medial wahrgenommen wurde hingegen die Egger-Studie. Aus meiner Sicht gibt es deutliche Indizien daf\u00fcr, dass diese wissenschaftliche Arbeit von dritter Seite – d. h. nicht von den Autoren der Metaanalyse selbst – f\u00fcr politische Zwecke instrumentalisiert<\/strong><\/span> und ma\u00dflos \u00fcberinterpretiert wurde. Der wissenschaftliche Diskurs ist dabei in der \u00f6ffentlichen Wahrnehmung leider viel zu kurz gekommen.<\/p>\n

Es ist schade, dass sich viele Journalisten zu wenig f\u00fcr das Kleingedruckte und die Details wissenschaftlicher Kontroversen interessieren. Die mit ihnen verbundenen Diskurse sind kein \u00c4rgernis sondern eine wichtige und sehr wertvolle Bereicherung der Wissenschaft. Aus heutiger Sicht l\u00e4sst sich sagen, dass die Diskussion der Egger-Analyse in Fachkreisen sehr fruchtbar war. Wir haben heute eine neue Sicht auf diverse forschungsmethodische Fragen, die mit Metaanalysen zur Hom\u00f6opathie verbunden sind. So wird z. B. das Poolen bzw. Zusammenwerfen heterogener Studien inzwischen viel differenzierter und kritischer gesehen als zuvor.<\/p>\n

Was sind die zentralen Aussagen der Egger-Studie?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Die Arbeit von Frau Shang, Herrn Egger und den beteiligten Mitarbeitern stellt zwei zentrale Behauptungen auf:<\/p>\n

1. Die Qualit\u00e4t der meisten Studien zur Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie ist methodisch schlecht. Oftmals sind die untersuchten Patientenzahlen zu klein.<\/p>\n

2. Rechnet man die Ergebnisse der Studien auf den h\u00f6chsten methodischen Standard und gro\u00dfe Fallzahlen um, so findet sich kein Unterschied zwischen der hom\u00f6opathischen Behandlung und einer Placebobehandlung.<\/p>\n

Die Feststellung, dass die methodische Qualit\u00e4t von Wirksamkeitsstudien zur Hom\u00f6opathie oft zu w\u00fcnschen \u00fcbrig l\u00e4sst, ist nicht neu. In der Regel werden hierf\u00fcr mehrere Gr\u00fcnde genannt: fehlende methodische Ausbildung innerhalb der Hom\u00f6opathie, fehlende Forschungsf\u00f6rderung, fehlende Forschungs-Infrastruktur zur Hom\u00f6opathie und ein fehlendes Interesse zur Forschung bei konventionellen Medizinern mit fundierter methodischer Ausbildung.<\/p>\n

Sie haben 2008 gemeinsam mit Herrn Rutten eine Re-Analyse<\/a> der Egger-Arbeit publiziert, welche den \u201eThe Lancet\u201c herausgebenden wissenschaftlichen Fachverlag Elsevier zur Ver\u00f6ffentlichung der Pressemeldung \u201eNew evidence for Homeopathy\u201c<\/a> veranlasste. Zu welchen Schl\u00fcssen kamen Sie in Ihrer Arbeit? Was werfen Sie den Autoren vor?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Zun\u00e4chst einmal lege ich Wert auf die Feststellung, dass ich Frau Shang und Herrn Egger nichts vorwerfe. Die kontroverse Diskussion von Studien ist in wissenschaftlichen Fachkreisen Alltag und erw\u00fcnscht. Richtig ist allerdings, dass unsere Kritik an der Studie nicht Randaspekte ber\u00fchrt, sondern einen fundamentalen Charakter<\/em> hat. Herr Rutten und ich halten die Schlussfolgerungen der Metaanalyse f\u00fcr erheblich \u00fcbertrieben und f\u00fcr ungerechtfertigt. Die Studie beweist nicht, dass Hom\u00f6opathie gleich Placebo ist. Und sie kann auch nicht das von der Lancet-Schriftleitung in ihrem begleitenden Kommentar proklamierte Ende der Hom\u00f6opathie einl\u00e4uten.<\/p>\n

Was kritisieren Sie genau an der Metaanalyse?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Herr Rutten und ich habe insgesamt vier zentrale Schwachstellen der Metaanalyse herausgearbeitet.<\/p>\n

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Die Studie ist zun\u00e4chst einmal nicht in der Lage, verallgemeinernde Aussagen zu st\u00fctzen<\/strong><\/span>, weil das Hauptergebnis, auf dem alle weiteren Schlussfolgerungen im Wesentlichen beruhen, lediglich auf der Grundlage von nur ACHT randomisierten placebokontrollierten Studien<\/em> beruht. Frau Shang und Herr Egger haben zwar zun\u00e4chst 110 randomisierte placebokontrollierte Studien betrachtet, sich anschlie\u00dfend aber auf die 21 Studien beschr\u00e4nkt, die die h\u00f6chste methodische Qualit\u00e4t aufweisen. Aus diesen 21 Studien haben sie zum Schluss noch jene acht Studien ausselektiert, welche die gr\u00f6\u00dften Patientenzahlen haben. Damit kann die Metaanalyse kaum als repr\u00e4sentativ und aussagekr\u00e4ftig f\u00fcr die gesamte hom\u00f6opathische Medizin genommen werden.<\/p>\n

Hei\u00dft das mit anderen Worten, dass eine hohe methodische Studien-Qualit\u00e4t f\u00fcr den Preis einer niedrigen statistischen Aussagekraft teuer erkauft wurde?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> So k\u00f6nnte man es ausdr\u00fccken. Ihre Wortwahl \u201eteuer erkauft\u201c passt insofern, als das Grundanliegen einer Metaanalyse durch die starke Selektion komplett verloren ging. Metaanalysen <\/a>verfolgen das Ziel, mehrere Studien zu einer identischen Fragestellung zu b\u00fcndeln, um so eine im Vergleich zu Einzelstudien h\u00f6here Aussagekraft zu erhalten. Dieser Effekt geht jedoch verloren, wenn von urspr\u00fcnglich 110 Studien nach Selektion zum Schluss nur acht Studien \u00fcbrig bleiben und in die Bewertung einflie\u00dfen.<\/p>\n

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Ein weiterer Aspekt, welcher die Aussagekraft der Studie einschr\u00e4nkt, ist die fehlende Ber\u00fccksichtigung unterschiedlicher hom\u00f6opathischer Schulen<\/strong><\/span>.<\/p>\n

Will ich die Wirkung von Aspirin gegen Placebo testen, so ist dies methodisch relativ einfach. Die Hom\u00f6opathie ist im Gegensatz dazu ein hoch komplexes und inhomogenes Therapiesystem mit unterschiedlichen Vorgehensweisen und Schulen. Diese wichtige Eigenschaft der Hom\u00f6opathie wurde jedoch von Frau Shang und Herrn Egger in ihrer Metaanalyse nicht ber\u00fccksichtigt.<\/p>\n

In der Shang\/Egger-Arbeit wurden z. B. neben Studien zur Klassischen Hom\u00f6opathie<\/em>, hier erh\u00e4lt jeder Patient auf der Grundlage der Simile-Regel ein individuelles hom\u00f6opathisches Arzneimittel, auch Studien zur klinischen Hom\u00f6opathie<\/em> eingeschlossen. In der klinischen Hom\u00f6opathie erhalten alle Patienten – \u00e4hnlich wie in der konventionellen Medizin – ein und dasselbe hom\u00f6opathische Arzneimittel. Dar\u00fcber hinaus bezog die Metaanalyse auch Studien zur Isopatie <\/em>ein, in denen ein bekannter Krankheitserreger \u2013 zum Beispiel ein Allergen \u2013 hom\u00f6opathisch potenziert wird. Und als vierte Kategorie wurden Studien zur Komplexmittelhom\u00f6opathie <\/em>einbezogen, in denen mehrere hom\u00f6opathische Arzneimittel zu einer Arznei kombiniert werden.<\/p>\n

Es wurden somit vier fundamental unterschiedliche Hom\u00f6opathie-Derivate auf der Grundlage von nur acht randomisierten Studien ausgewertet. Gab es in der Schriftleitung des Lancet und im Peer-Review niemanden, dem das aufgefallen ist?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Diese Frage kann ich Ihnen nicht beantworten. Wer auch immer die Arbeit im Vorfeld gepr\u00fcft hat, dem ist auch die Heterogenit\u00e4t der untersuchten Krankheitsbilder<\/span> <\/strong>nicht aufgefallen.<\/p>\n

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Verkn\u00fcpfe ich in der konventionellen Medizin z. B. jeweils 2 erfolglose Studien f\u00fcr die Indikationen Depression<\/em>, Hypercholesterin\u00e4mie <\/em>und Bluthochdruck <\/em>mit einer erfolgreichen Studie zu Asthma<\/em>, so bedeutet dies nicht, dass die gesamte Pharmakologie ein Placeboph\u00e4nomen ist. Zun\u00e4chst einmal w\u00fcrden so wenig Studien keine allgemeinen Aussagen zur Pharmakologie zulassen. Dar\u00fcber hinaus w\u00fcrde man von einem erfolglosen Depressions-Mittel nicht auf die Wirksamkeit eines Asthma-Arzneimittels r\u00fcckschlie\u00dfen. \u00c4hnliches wurde jedoch in der Arbeit von Frau Shang und Herrn Egger gemacht. Sie warfen Studien zur<\/p>\n

\u2022\u00a0\u00a0 Vorbeugung von Erk\u00e4ltungen
\n\u2022\u00a0\u00a0 Behandlung von Warzen
\n\u2022\u00a0 \u00a0Vorbeugung des Muskelkaters
\n\u2022\u00a0\u00a0 Behandlung einer Migr\u00e4ne
\n\u2022\u00a0\u00a0 Behandlung von Durchfallerkrankungen bei Kindern
\n\u2022\u00a0\u00a0 Behandlung von schweren Hirnverletzungen<\/p>\n

alle in einen Topf. In unserer Reanalyse der Daten haben wir zeigen k\u00f6nnen, dass die negativen Ergebnisse bei Shang vor allem deshalb zustande gekommen sind, weil eine gro\u00dfe Studie mit \u00fcber 400 Patienten negativ war – jene zur Vorbeugung des Muskelkaters. L\u00e4sst man nur diese eine Studie aus der Analyse heraus, so sind die Ergebnisse f\u00fcr die Hom\u00f6opathie deutlich positiver.<\/p>\n

Es ist daher gut m\u00f6glich, dass die Hom\u00f6opathie bei einigen Erkrankungen wirkt und bei anderen nicht und dass die Shang\/Egger-Analyse nur deshalb negativ ausgegangen ist, weil sie diese Heterogenit\u00e4t nicht ber\u00fccksichtigt hat.<\/p>\n

Oder mit anderen Worten: Wenn Sie in Ihrem Obstsalat einen faulen Apfel finden, dann k\u00f6nnen sie nicht darauf schlie\u00dfen, dass auch die Bananen und Weintrauben schlecht waren, nur weil Ihnen der Salat nicht geschmeckt hat.<\/p>\n

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Sie sprachen von insgesamt vier zentralen Argumenten, welche die Aussagekraft der Egger-Studie in Frage stellen. Was ist nach zu kleiner Studienanzahl, zu gro\u00dfer Heterogenit\u00e4t der Hom\u00f6opathie-Verfahren und der Krankheitsbilder Ihr letzter gravierender Kritikpunkt?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Hier geht es um ein statistisches Ph\u00e4nomen. Die Ergebnisse der Egger-Studie sind sensitiv gegen\u00fcber der Definition, wann eine Studie als gro\u00df angesehen wird<\/strong><\/span>. W\u00e4hlt man nicht, wie Shang und Egger dies getan haben, die acht gr\u00f6\u00dften Studien sondern die 14 gr\u00f6\u00dften Studien aus, so bekommt man ein statistisch signifikantes Ergebnis zugunsten der Hom\u00f6opathie.<\/p>\n

Gibt es objektive Kriterien, nach denen Biometriker eine Studie als \u201egro\u00df\u201c und damit statistisch aussagekr\u00e4ftig einstufen?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> Es gibt unter Statistikern sicherlich Einigkeit dar\u00fcber, dass Aussagen einer Studie mit 8 Probanden mit gr\u00f6\u00dferer Vorsicht zu bewerten sind als Aussagen einer Studie mit 1.000 Probanden. Es gibt jedoch keinen klar definierten Schwellenwert, der festlegt, was genau \u201egro\u00df\u201c und was nicht mehr \u201egro\u00df\u201c ist. Selbst Studien mit z. B. 10.000 Probanden – was in der klinischen Forschung eine relativ hohe Zahl ist – gelten nur unter den vielen Pr\u00e4missen, unter denen sie erstellt wurden.<\/p>\n

Mit Statistiken ist es wie mit Landkarten. Es handelt sich um den Versuch, Realit\u00e4t in stark vereinfachter Form abzubilden. Statistiken zeigen jedoch ebenso wie Landkarten keine Realit\u00e4t an sich. Schauen Sie sich Ihren Wohnort bei Google Maps an und werfen Sie einen Blick aus dem Fenster. Dann sehen Sie den Unterschied. Gleiches gilt auch f\u00fcr Statistiken. Statistiken erlauben zwar – genau wie Landkarten auch – durchaus sinnvolle Schlussfolgerungen. Man muss sich nur ihrer Beschr\u00e4nktheit und ihres vereinfachenden Charakters bewusst sein.<\/p>\n

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Bedeutet dies, dass die These der Egger-Studie zulasten der Hom\u00f6opathie ebenso falsch ist wie die Aussage der Elsevier-Pressemeldung zugunsten der Hom\u00f6opathie?<\/strong><\/p>\n

Rainer L\u00fcdtke:<\/strong><\/span> \u201eFalsch\u201c und \u201erichtig\u201c sind Begriffe, mit denen Statistiker selten arbeiten. Hier werden in der Regel Graut\u00f6ne betrachtet, also \u201emehr\u201c oder \u201eweniger wahr\u201c. So ist es auch mit der Eggerschen Metaanalye.\u00a0 Betrachte ich alle vier genannten Kritikpunkte, so erlaubt sie weder eine endg\u00fcltig negative noch eine positive pauschalisierende Aussage zur Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie.<\/p>\n

Herr L\u00fcdtke, vielen Dank f\u00fcr dieses Gespr\u00e4ch.<\/strong><\/p>\n

Das Interview f\u00fchrte Claus Fritzsche.<\/em><\/p>\n

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Lesen Sie auch:<\/span><\/h2>\n

Hom\u00f6opathie und die Placebo-These. CAM Media.Watch-Interview mit Dipl.-Stat. Rainer L\u00fcdtke.<\/a><\/strong>
\nErfahren Sie in diesem Interview, warum Hom\u00f6opathie viel mehr ist als nur die Gabe eines hom\u00f6opathischen Arzneimittels, zu welchen Ergebnissen Studien kommen, die Effekte einer schulmedizinischen und einer hom\u00f6opathischen Behandlung 1:1 vergleichen und warum es sich lohnt, Aussagen von Prof. Edzard Ernst als Meinung einzustufen, die nicht repr\u00e4sentativ f\u00fcr die Sichtweise der Scientific Community sein muss.<\/p>\n

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\u00dcber Dipl.-Stat. Rainer L\u00fcdtke:<\/h2>\n